Contoh Surat
Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Kepala Desa Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN
Yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
………………………………………………….… (Lk / Pr)
Tempat
/ Tanggal lahir :
……………………………………………………….…
No
Bukti Diri / NIK : ……………………………………………………….…
Status
Perkawinan : ……………………………………………………….…
Pendidikan
: ……………………………………………………….…
Agama
: ……………………………………………………….…
Pekerjaan
: ……………………………………………………….…
Alamat
: ………………………………….. RT. 00…
RW. 00…
Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas
Menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan.
Surat
pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan Pemilihan
Kepala Desa, Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat,
sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian hari saya
mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum sesuai
ketentuaan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
|
Saksi-saksi
:
1.
………………….… …………..
2.
…………………… …………..
|
Baseh,
17 Mei 2019
Yang
membuat pernyataan
Meterai
6000
…………………
|
|
|
Mengetahui
Kepala
Desa Baseh
..........................
|
||
0 komentar :
Posting Komentar