Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Bertempat Tinggal Di Desa Bersangkutan Selama Menjabat Sebagai Kepala Desa

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Bertempat Tinggal Di Desa Bersangkutan Selama Menjabat Sebagai Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN BERTEMPAT TINGGAL DI DESA BASEH

KECAMATAN KEDUNGBANTENG, KABUPATEN BANYUMAS

SELAMA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                     :    …………………………………………… ( Lk / Pr )

Tempat / Tanggal lahir        :    ……………………………………………

No Bukti Diri / NIK                :    ……………………………………………

Status Perkawinan              :    kawin / tidak kawin

Pendidikan                           :   ……………………………………………

Agama                                   :    ……………………………………………

Pekerjaan                              :    ……………………………………………

Alamat                                    :    ………………………………….. RT. 00… RW. 00…

Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan bertempat tinggal di Desa Baseh, Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten Banyumas selama menjabat sebagai Kepala Desa, Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kab. Banyumas.

Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan Pemilihan Kepala Desa, Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan sadar, apabila dikemudian hari ternyata terbukti saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum sesuai ketentuaan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Kepala Desa Baseh .......................		Baseh, 17 Mei 2019 Yang membuat pernyataan Meterai Rp.6000 ……………….

---

Share on Google Plus

About lirikdantekslagulengkap.blogspot.com

This is a short description in the author block about the author. You edit it by entering text in the "Biographical Info" field in the user admin panel.