| LOGO KAB |
PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN
KEDUNGBANTENG
KEPALA
DESA BASEH
Alamat
: Desa Baseh Kec. Kedungbanteng Kab. Banyumas 53152
|
SURAT IZIN
Nomor
: ……………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………..
Jabatan
: Kepala Desa Baseh
Alamat
: …………………………
Menerangkan
bahwa :
Nama : ……………………….
Tempat/Tanggal
Lahir : ……………………….
Jenis
Kelamin
: ……………………….
Agama : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Tempat
Tinggal : ……………………….
Dengan
ini memberi izin kepada saudara tersebut diatas untuk mengikuti pencalonan
Pemilihan Kepala Desa, Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas.
Demikian surat izin ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
Mengetahui,
Camat
Kedungbanteng
Dra.
AMIE WITASARI
Pembina
NIP. 19710328 199003 2 001
|
Baseh,
……………………. 2019
Kepala
Desa Baseh
.......................
|
0 komentar :
Posting Komentar