Contoh
Surat Lamaran Pencalonan Menjadi Kepala Desa
Baseh,
17 Mei 2019
|
Perihal
: Lamaran Pencalonan
Kepala Desa Baseh
|
Kepada :
Yth.
Bupati Banyumas
Melalui
Ketua Panitia Pemilihan
Kepala
Desa Baseh
di
–
Baseh
|
Yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
…………………………………………………………
Tempat
/Tanggal lahir :
…………………………………………………………
No
Bukti Diri / NIK :
…………………………………………………………
Status
Perkawinan : …………………………………………………………
Pendidikan
:
…………………………………………………………
Agama
:
……………………………………………………………..
Pekerjaan
:
…………………………………………………………
Alamat
:
………………………………….. RT. 00… RW. 00…
Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas.
Dengan
berdasarkan pengumuman dari Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa Baseh Kecamatan
Kedungbanteng, saya mengajukan lamaran untuk mengikuti pencalonan pemilihan
Kepala Desa Baseh, Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas.
sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
- Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dibuat di atas kertas bermeterai cukup;
- Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, dibuat di atas kertas bermeterai cukup;
- Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa, dibuat di atas kertas bermeterai cukup;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, dilegalisir Pejabat yang berwenang pada Perangkat Daerah yang menangani Administrasi Kependudukan;
- Fotokopi ijazah pendidikan formal tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
- Fotokopi kutipan akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir, dilegalisir Pejabat yang berwenang;
- Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, yang diterbitkan oleh pengadilan negeri setempat;
- Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap dibuat oleh Ketua Pengadilan Negeri ;
- Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah atau dokter pemerintah;
- Surat pernyataan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, dibuat di atas kertas bermeterai cukup;
- Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Negara Republik Indonesia resort setempat;
- Surat Izin tertulis dari atasan/pejabat yang berwenang, bagi Bakal Calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, TNI, Polri, Perangkat Desa, Pegawai BUMN atau BUMD
- Daftar Riwayat Hidup bermeterai cukup;
- Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm
- Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa yang bersangkutan selama menjabat sebagai Kepala Desa, dibuat di atas kertas bermeterai cukup;
- Visi Misi
Demikian surat lamaran ini saya buat
dengan sebenarnya dan untuk menjadi periksa
|
0 komentar :
Posting Komentar