Contoh Surat
Pernyataan Tidak Akan Menggagalkan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN SECARA SENGAJA BERUPAYA MENGGAGALKAN
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN TINDAKAN YANG SECARA JELAS ATAU PATUT DIDUGA
SEBAGAI UPAYA PENGGAGALAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
……………………………………………. ( Lk. / Pr. )
Tempat
/ Tanggal lahir :
…………………………………………….
No
Bukti Diri / NIK : …………………………………………….
Status
Perkawinan : kawin / tidak kawin
Pendidikan
: …………………………………………….
Agama
: …………………………………………….
Pekerjaan
:
…………………………………………….
Alamat
:
………………………………….. RT. 00… RW. 00…
Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas
Menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa yang akan mengikuti
Pemilihan Kepala Desa, Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng, Kabupaten Banyumas,
dengan ini menyatakan bahwa :
- Akan mengikuti dan melaksanakan seluruh tahapan Pemilihan Kepala Desa secara sungguh-sungguh, berusaha maksimal, jujur dan ksatria;
- Tidak akan melakukan upaya untuk menggagalkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dengan cara tidak melaksanakan pada semua dan/atau salah satu tahapan dengan maksud yang secara jelas atau patut diduga, menggagalkan pelaksanaan Pemilihan Kepala
Surat
pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti pencalonan Pemilihan
Kepala Desa, Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat,
sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian hari saya
mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.
|
Mengetahui
Kepala
Desa Baseh
............................
|
Baseh,
17 Mei 2019
Yang
membuat pernyataan
Meterai
Rp.6000
……………..…………
|
0 komentar :
Posting Komentar