Contoh Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, UUD tahun 1945
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UUD NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
MEMELIHARA DAN MEMPERTAHAANKAN KEUTUHAN NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama :
………………………………………………….. ( Lk. / Pr. )
Tempat
/ Tanggal lahir :
…………………………………………………..
No
Bukti Diri / NIK :
…………………………………………………..
Status
Perkawinan : Kawin / tidak kawin
Pendidikan
:
…………………………………………………..
Agama
:
…………………………………………………..
Pekerjaan
:
…………………………………………………..
Alamat
:
………………………………….. RT. 00… RW. 00…
Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas
Menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika.
Surat
pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan mengikuti Pemilihan Kepala Desa,
Desa Baseh Kecamatan Kedungbanteng Kabupaten Banyumas.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat,
sadar, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, apabila dikemudian hari saya
mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta bersedia menerima segala tindakan atau sanksi hukum sesuai
ketentuaan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui
Kepala
Desa Baseh
.........................
|
Baseh,
17 Mei 2019
Yang
membuat pernyataan
Meterai
Rp.6000
……………..…………
|
0 komentar :
Posting Komentar